L’infection par le VIH représente toujours un problème de santé publique majeur,
en particulier en Afrique subsaharienne. Le passage à l’échelle des traitements
antirétroviraux est un enjeu majeur, et implique une véritable cascade de soins, c’est à dire
un continuum entre l’infection, son dépistage, sa prise en charge, son suivi clinique et
biologique au long cours et l’obtention d’une charge virale indétectable – marqueur du
contrôle de l’infection –. Seule la décentralisation des programmes de prise en charge
permet d’élargir l’accès à ce continuum de soins. Dans cette thèse, nous explorerons
certains des écueils rencontrés dans le cadre de la décentralisation de l’accès aux
antirétroviraux, en nous appuyant sur des études menées de 2006 à 2013 dans la région du
Centre du Cameroun.
Dans un premier article, l’impact de la délégation des tâches des médecins vers les
infirmiers est évalué au travers de la cohorte de patients suivis dans les 9 hôpitaux de
District ruraux de l’essai clinique Stratall. Notre analyse montre que cette solution pour
pallier le déficit de médecins préserve les résultats cliniques et biologiques des patients sur
les deux premières années de traitement. Dans un deuxième article, la pertinence de
différents critères définissant l’échec thérapeutique est évaluée pour prédire l’apparition de
résistance du VIH aux antirétroviraux. Nonobstant les difficultés de déploiement des outils
du suivi biologique, nos résultats soulignent l’importance de l’évaluation de la charge virale
pour prédire l’apparition de cette résistance, et en particulier d’une deuxième mesure rapide
après la première notion de détectabilité pour effectuer un changement pour une seconde
ligne de traitement dans les meilleurs délais. Le troisième volet de la thèse s’intéresse aux
difficultés liées aux individus, en particulier liées au sexe. Nos résultats montrent que les
hommes sont plus vulnérables à l’échec thérapeutique que les femmes malgré une
observance similaire. Enfin le quatrième volet fait le bilan d’une prise en charge de routine,
à l’hôpital de District de Mfou au Cameroun.
Nos résultats s’ajoutent à ceux déjà publiés pour permettre de formuler des
recommandations de santé publique sur la délégation des tâches et la définition de l’échec.
Ils soulèvent également des perspectives de recherche en mettant à mal le paradigme de
l’observance pour expliquer une différence d’efficacité thérapeutique entre hommes et
femmes en zone décentralisée